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腰椎椎間板ヘルニア



腰椎椎間板ヘルニアとは

ヒトの神経には、脳からの命令を手足や身体各部に伝える運動神経と、身体各部からの知覚情報(熱い・痛いなどの感覚)を脳へと伝える知覚神経があります。
腰椎は5個あり上から順に第一腰椎・第二腰椎と名付けられています。
さきほどの神経はこの5個の腰椎が縦に並んでできている管(脊柱管と呼ばれます)の中におさまっています。
第二腰椎より下の部分では神経は馬の尻尾のように縦に並んでおり(脊髄馬尾と呼ばれます)、この脊髄馬尾神経はそれぞれの腰椎のところで順次左右一対ずつ枝分かれして、下肢へと向かいます(図1)。

【図1】腰椎の構造

これら5個の腰椎は幾つかの靱帯や椎間板と呼ばれる一種のクッションのような働きをする組織によりつながれています。
この椎間板は正常ではかなりの弾性を有しており、腰椎を支えるとともに、この椎間板のおかげで腰椎はある程度前後左右に運動することが可能になっています(図2)。

【図2】腰椎椎間板の構造

この椎間板はもう少し詳しくみてみますと、外縁部分を構成する線維輪という靱帯様の構造物と、中心部に含まれるかなり軟らかい髄核とよばれる構造物から成り立っています。
この椎間板のうち線維輪が弱くなって全体として膨隆したり、線維輪が断裂して中の髄核が脱出したりして、近傍にある神経を圧迫するようになったものが腰椎椎間板ヘルニアです(図3)。

なぜこの椎間板が壊れるのかに関しては、各個人により異なった原因があると考えられますが、椎間板という組織自体は加齢とともに早くから老化しやすい組織であること、人類が二本足歩行を開始したために、下位腰椎に過剰な負担がかかりやすくなっていることが、椎間板が損傷されやすい大きな原因であろうと考えられています。
椎間板ヘルニアの患者さんの年齢は50歳代にピークがあり、男性はおよそ女性の2倍の頻度でみられ、20歳以前と70歳以降では比較的稀な病気です。

腰椎椎間板ヘルニアの症状

通常は腰痛やいわゆる「ぎっくり腰」のような症状が数日みられます。
これに続いて一側の下肢へと放散する激しい痛みが生じます。
この痛みは激烈なものが多く、数日はほとんど満足に動けないことも多く、睡眠も妨げられるほどです。
しかしながらこの痛みは2~3週間でピークを迎えることが多く、その後は下肢へと放散する鈍痛がみられ、徐々にこれが薄らぐという経過をとります。
典型的な場合には症状は一側下肢のみに限局しますが、時には両下肢が痛んだり、排尿排便障害がみられることもあります。

腰椎椎間板ヘルニアに対する検査法

腰椎椎間板ヘルニアの検査には脊髄造影、CTscan、MRIなどが用いられます。
特殊なタイプのヘルニアでは椎間板造影や神経根造影などの検査法も必要となることがあります。

腰椎椎間板ヘルニアの治療法

前述の如く、腰椎椎間板ヘルニアは自然経過で軽快するものが多いといわれています。
現在までの研究では腰椎椎間板ヘルニアのおよそ80~85%の症例は自然経過で軽快すると報告されています。

手術以外のいわゆる保存的療法としては、安静・腰椎コルセットの装着・腰椎牽引や腰部マッサージなどが行われます。
痛みが高度の場合には腰部硬膜外神経ブロックなどの鎮痛を目的とした治療法も行われます。
内服薬としては、鎮痛消炎剤・筋弛緩剤・ビタミン剤などが投与されます。
これらの保存的療法が無効の場合には、手術的治療法が行われます。

手術的治療法としては、経皮的髄核摘出術(レーザーを使用するもの、内視鏡的に行うものなど)も開発されていますが、当センターではこの治療法は行っていません。
ここでは、当センターのスタッフが過去20年間行っている手術用顕微鏡下での腰椎椎間板ヘルニア切除術につき説明します。

腰椎椎間板ヘルニアに対する手術法

当センターでは、各種の保存的療法を2~3ヶ月行っても効果のない場合、痛みの発作が繰り返す場合、痛みが激烈な場合、下肢の運動麻痺が著名な場合などには以下に述べる手術用顕微鏡下での椎間板ヘルニア切除術を行っています。

手術は原則として、腰椎麻酔下に腹臥位(腹ばいの姿勢)で行います。
各種画像検査で確認したレベルを中心として4~5cm長の皮膚切開を背中の正中部分に縦に設けます。
次いで腰椎に付着している筋肉を一時的に剥離します。
これ以降の手術操作は手術用顕微鏡下に明るい術野のもと、色々な組織を十分に拡大しつつ慎重に操作を進めます。
腰椎の一部分を削除し、これに付着する黄色靱帯を切除後、圧迫されている神経を確認します。
この神経を保護しつつこの神経を圧迫している椎間板ヘルニア塊を摘出します。
止血を確認後、排液管を留置し閉創します。手術に要する時間は60~90分前後です(図4)。


腰椎椎間板ヘルニア切除術の術後経過

術後は腰椎コルセットを装着して翌日に起床し、歩行器を用いて少しずつ歩行を開始します。
術後7日目に抜糸し、術後10~14日目に退院となります。
外来は2~3週間に一度来院して頂き、神経症状のチェックと腰椎X線撮影を行います。
腰椎コルセットは術後1週間程度装着します。簡単な仕事なら術後1ヶ月ごろから開始します。

腰椎椎間板ヘルニア切除術の合併症

  • 神経損傷による下肢麻痺、下肢知覚鈍麻、排尿排便障害これらの神経損傷は、腰椎を高速回転のドリルで削除する際やヘルニア塊を摘出する操作の際に生じやすいとされています。
  • 創部感染あるいは椎間板に炎症がみられる術後椎間板炎
  • 神経を包んでいる膜(硬膜)の損傷による脊髄液の漏出、およびこれに引き続き生じる髄膜炎
  • 創部の血腫形成による神経麻痺・下肢痛
  • 腹部の大血管の損傷による術中の大出血
  • その他の稀な合併症として深部静脈血栓症、肺炎などの感染症などが生じることがあります。

手術ではこれらの合併症が生じる危険をはらんでいるために、今回の手術も慎重に行い、合併症の出ないように心掛けます。

腰椎椎間板ヘルニアの再発・再手術について、術後の満足度について

過去20年間における当センターのスタッフにより手術を受けられた1200症例の患者さんたちにおける再手術率は約4%です。
すなわちこの手術を受けられた患者さん100人のうち、経過中に再び同様の下肢痛をきたして同様の椎間板ヘルニア切除術を受けられた患者さんが4人おられるという意味です。
この4%という数字は他レベルの椎間板ヘルニアや反対側の椎間板ヘルニアによる症状の患者さんも含んだ数字です。
厳密な意味で、同一レベルで同一側の椎間板ヘルニアのみを再発椎間板ヘルニアであると考えるならば、この再発率は約2%でした。

また、この手術の術後の満足度について連続した500名の患者さんにアンケートをとってお尋ねしたところ、約90%の患者さんがほぼ満足しているとのお答えでした。